روشهای ایجاد تحریک دردناک در بیماران و رویکردی تازه به آن در اورژانس پیش بیمارستانی

 مقدمه :

تغییر وضعیت هوشیاری به صورت تغییر در سطح آگاهی و یا عدم آگاهی به زمان، شخص و مکان تعریف  می­گردد. این امر می­تواند بصورت گیجی، خواب آلودگی، اختلال در شعور و آگاهی، اختلال در شناخت و یا کما بروز کند. پرسنل پیش بیمارستانی به منظور ارزیابی سطح هوشیاری این بیماران گاها" رفتار خشونت آمیزی را در ارتباط با این بیماران انجام می­دهند. اگرچه ارزیابی کامل سطح هوشیاری بیماران شامل تست حافظه، توجه و هوشیاری می­باشد. هدف از ایجاد تحریک دردناک بررسی پاسخگویی بیمار توسط تکنیسین فوریتهای پزشکی و کسب اطلاعاتی در مورد سطح هوشیاری یا عمق کما در بیمارانی است که دچار تغییر وضعیت هوشیاری شده­اند. بنابراین این تحریک باید بر اساس اصول مراقبت استاندارد انجام شده و باعث آسیب بیمار نشود.

ساده­ترین و شاید ایمن­ترین راه برای استنباط پاسخ بیمار به تحریک دردناک در بیماران دچار تغییر وضعیت هوشیاری اعمال فشار روی اعصاب می­باشد.  اگرچه میزان اعمال این فشار نباید بیش از حد لازم باشد.

در این دستورالعمل شما با روشهای قابل قبول و ایمن ایجاد تحریک دردناک در بیماران براساس مراجع معتبر پیش بیمارستانی آشنا می­شوید.

توجهات ضروری :

 اولین قانون در طب این است که باعث آسیب بیشتر و صدمه زدن به بیمار نشوید.

انجام تحریک دردناک نباید به صورت مجازات و تنبیه کردن بیمار انجام شود. پرسنل پیش بیمارستانی نباید قبل از رسیدن در مورد بیمار و علت تماس او قضاوت کنند. زیرا این امر موجب سوگیری­های غلط و نگرش نادرست شده و باعث تضعیف تصمیم گیری شما در مورد بیمار می­گردد. این موضوع ممکن است باعث شود شما بخواهید بیمار را تنبیه کنید و یا به او و همراهانش درس خوبی بدهید!!!

شدت و اندازه تحریک دردناک نباید بیش از حد نیاز برای بررسی پاسخگویی بیمار باشد. از طرفی با توجه به محدودیت فیلد پیش بیمارستانی و درمانهای صورت گرفته در آن لزومی ندارد، تمایزی بین پاسخ بیمار به تحریک و درد ملایم در مقابل تحریک زیاد و درد شدید را داشته باشیم.

ارزیابی و تشخیص نهایی تنها بوسیله پزشک در بخش اورژانس و پس از اتمام کامل معاینات نورولوژیک بیمار صورت می­گیرد.

عملکرد و روشهای قبلی :

بمنظور اعمال تحریک دردناک روشهای مختلفی در گذشته مورد استفاده قرار می­گرفت.

1-  فشار بر بالای حدقه چشمها ( فشار روی استخوان بالای چشم ) : این عملکرد خیلی دقیق و قابل اعتماد نبود و نمی­توانست معیاری برای ایجاد پاسخ مناسب در بیمار باشد.

2-  مالیدن و فشار بر روی استخوان جناغ : این کار نیز بسیار دردناک می­باشد و می­تواند به پوست و بافتهای زیرین آسیب برساند و حتی ممکن است در حضور آسیب به نخاع نادرست و غیر واقعی نشان داده شود.

3-  نیشگون گرفتن سرشانه­ها ( عضله ذوذنقه­ای) : این کار نیز بسیار دردناک است و در حضور آسیب به نخاع می­تواند در صورت ادامه باعث آسیب بیشتر به بیمار شود.

4-  نیشگون گرفتن نوک سینه­ها و بسیاری دیگر از تحریکات دردناک غیر ضروری و غیر اخلاقی دیگر مثل نیشگون گرفتن ماهیچه های نرم دست یا پا، تزریق آب مقطر زیر جلدی و ...

دستورالعمل فعلی :

در حال حاضر در شهر لوس­آنجلس ایالت متحده تنها 2 مورد تحریک دردناک پذیرفته شده و قابل قبول وجود دارد که می­تواند در شرایط پیش بیمارستانی بکار گرفته شود.

1-     فشار بین انگشتان دست

2-     فشار ملایم به بستر ناخن

 به منظور اعمال فشار بین انگشتان دست باید یک جسم سخت از قبیل مداد یا خودکار را بین دو انگشت بیمار بگذارید و انگشتان را در مقابل جسم سخت بفشارید.

 به منظور اعمال فشار بر بستر ناخن نیز باید نوک انگشت دست بیمار را بین انگشتان شست و اشاره خود قرار داده و با استفاده از انگشت شست خود در بستر ناخن بیمار فشار وارد کنید. بهتر است که فشار شما در کنار بستر ناخن انگشت بیمار به سمت پائین اعمال شود تا در مرکز ناخن بیمار ( درست مثل زمانیکه می­خواهید زمان پرشدگی مویرگی بیمار را بررسی کنید)

  ثبت :

در فرم گزارش مأموریت اورژانس نیز بهتر است، ضمن ثبت تمامی بررسیها و یافته های بالینی بیمار ذکر کنید که چه تحریک دردناکی را استفاده کرده­اید و پاسخگویی بیمار چگونه بوده است. مثلا" استفاده از فشار بر بستر ناخن یا فشار بین انگشتان دست و بیمار در مقابل این تحریک خود را عقب کشید یا اندام فوقانی­اش را جمع کرد.

 فراموش نکنید که مشاهدات خود را ثبت کنید، نه عقایدتان را

 نتیجه­گیری :

پرسنل پیش بیمارستانی در تمامی مأموریتها باید وضعیت هوشیاری بیمار را علاوه بر سایر معاینات و بررسیها ارزیابی کنند و بصورت معیار AVPU که یک روش سریع در ارزیابی سطح هوشیاری بیماران می­باشد گزارش دهند. در مواردی که لازم است شما از تحریک دردناک به منظور بررسی پاسخگویی بیمار استفاده کنید، استفاده از روش نامناسب و غیراصولی برای اعمال تحریک دردناک نه تنها می­تواند باعث آسیب رساندن به بیمار شود بلکه از نظر اصول اخلاق حرفه­ای نیز غیرقابل قبول می­باشد.

در این دستورالعمل شما با 2 روش ایمن و آسان به منظور اعمال تحریک دردناک در محیط پیش بیمارستانی آشنا شدید.

 Refrence: Methods for painful stimulus. Training bulletin.  Country of Los Angles.No 59.Page 2,August 2006.

گرمازدگی

همه ساله خصوصا در فصل گرما افراد زیادی دچار اختلال در تنظیم حرارت بدن می گردند که اصطلاحا به آن (گرمازدگی) می گوییم. آیا شما در مورد نحوه برخورد با (گرمازدگی) اطلاعات لازم را در اختیار دارید؟ در حالت طبیعی دامنه تغییرات دمای بدن انسان محدود می باشد. همواره در بدن ما فعل وانفعالات شیمیایی در حال وقوع است واین امر منجر به تولید حرارت می گردد. بدن در صورت افزایش گرمای درونی از طریق بکارگیری مکانیزم های جبرانی (مثل تعریق و یا گشادکردن عروق سطحی) سعی به دفع آن می کند. گرمازدگی یک پاسخ عمومی بدن است که چنانچه فرد برای مدت زیادی در معرض حرارت مثلاً (کار در نزدیک تنور یا کوره) خصوصاً همراه با رطوبت بالا قرارگیرد ایجاد می شود و در صورت عدم کنترل می تواند خیلی سریع به سمت درجات وخیم تر گرمازدگی به صورت افزایش درجه حرارت بدن تا حدود41 درجه سانتی گراد پیشرفت کند. افرادی که بیشتر در معرض خطر گرمازدگی قراردارند عبارتند از: • افرادی که به آب وهوای گرم عادت ندارند • افراد سالخورده • کسانی که قادر به مراقبت از خود نیستند • افراد مبتلا به بیماریهای مزمن نظیر مرض قند یا اختلالات گردش خون • افرادی که داروهای خاص نظیر آرام بخش های قوی مصرف می کنند.  تظاهرات گرمازدگی : • سردرد، گیجی و خستگی • بی اشتهایی، تهوع و استفراغ، تشنگی • تعریق (پوست در ابتدا سرد و مرطوب بوده، سپس با تشدید گرمازدگی گرم و خشک می شود.) • گرفتگی های عضلانی • هذیان ،تشنج وکوما (بسته به شدت بیماری) لازم به ذکر است که ممکن است همه علایم فوق با هم در یک نفر دیده نشود

چه اقداماتی برای فرد مبتلا به گرمازدگی می توانیم انجام دهیم؟ چنانچه بیمار هوشیار نبوده ویا دچار هذیان و تشنج می باشد، بلافاصله با 115 تماس بگیرید و یا بیمار را به بیمارستان منتقل کنید. در بقیه حالات: ابتدا بیمار را از مکان گرم خارج کنید. از بیمار بخواهید دراز بکشد و پاهای او را بالا بیاورید. حتی الامکان لباسهای بیمار را درآورید. از حوله خیس یا بسته یخ برروی گردن ، کشاله  ران و نواحی زیر بغل استفاده کنید . روی بدن بیمار آب خنک بپاشید. (از غوطه ور کردن بیمار در آب سرد خودداری کنید ، چرا که می تواند سبب بدتر شدن وضعیت بیمار گردد) بیمار را با بادبزن یا هر وسیله ممکن دیگر باد بزنید. چنانچه وسیله خنک کننده در اختیار دارید آن را برای خنک ترین حالت تنظیم کنید. از خنک کردن بیمار در حدی که باعث لرز شود خودداری کنید. چنانچه بیمار هوشیار بوده و قادر به نوشیدن مایعات می باشد به وی محلول او آر اس و یا محلول آب و نمک وشکر ( 1 قاشق چایخوری نمک با 8 قاشق چایخوری شکر در 1 لیتر آب ) بدهید  . چنانچه بیمار بهبود نیافت و یا علایم وخیم تر گردید با مرکز 115 تماس گرفته و یا بیمار را سریعاً به بیمارستان منتقل کنید.

 غرق شدگی

بچه ها عاشق آب بازی هستند، آب در هر کجا که باشد حمام، استخر، چشمه یا ... برای کودک جالب و مفرح است با همه اینها آب بازی برای کودک خطرناک است. زیرا بچه های خردسال حتی در آب های خیلی کم عمق مثل وان حمام نیز ممکن است، غرق شوند.خطر غرق شدگی بالغین و نوجوان را نیز در زمان ورزش هایی مثل ماهیگیری،قایقرانی و شنا تهدید می کند. بنابراین باید نحوه برخورد با بیمار غرق شده و روشهای پیشگیری از آن را بدانید. چه باید کرد؟

•          با اورژانس تماس بگیرید. 
  
•        اگر غریق هوشیار است از دسته بلند یک جارو، یک چوب بلند و یا یک شاخه برای نجات مصدوم استفاده کنید.        احتیاط: مطمئن شوید که محل استقرارتان محکم  و امن است.
•         یک طناب یا وسیله ای که بتواند روی آب شناور بماند را اطراف غریق پرتاب کنید.         اگر چیزی در دسترس ندارید و مهارت شنا کردن دارید به سمت غریق شنا کنید.  
•          احتیاط: از تماس خیلی نزدیک با غریق بپرهیزید زیرا فرد وحشت زده ممکن است شما را به زیر آب بکشد.  
•          اگر غریق هوشیار نیست او را به طرف قسمت کم عمق آب یا کناره استخر بکشید.
•          سر غریق را بیرون از آب نگه دارید.
•          تنفس غریق را بررسی کنید.
•       اگر غریق تنفس ندارد یا تنفسهای غیر موثری دارد: بلافاصله تنفس دهان به بینی  را به بیمار بدهید  و  پس از خارج کردن بیمار از آب عملیات احیاء  قلبی- ریوی را با نسبت 30 ماساژ قلبی به 2 تنفس مصنوعی انجام دهید و تا رسیدن اورژانس عملیات احیاء را متوقف نکنید.
•       در صورتی که فرد غرق شده دچار کاهش سطح هوشیاری بوده ولی تنفس طبیعی و خودبخودی دارد او را در وضعیت بهبودی قراردهید( بیمار را به یکی از پهلوهایش بخوابانید و تا زمان پرسنل اورژانس وضعیت تنفسی بیمار را پایش کنید).
•       از تلاش برای تخلیه مایع از ریه بیمار خودداری کنید. زیرا آب به عنوان جسم خارجی در نظر گرفته نمی شود و حتی در برخی موارد بخاطر اسپاسم حنجره آب داخل ریه ها نمی شود.
•           لباسهای خیس غریق را خارج کرده و روی او را را با پتو بپوشانید و از اتلاف درجه حرارت بدن وی جلوگیری کنید.
•           احتمال آسیب ستون فقرات را به خصوص در افرادی که قبل از غرق شدن شیرجه زده و یا الکل مصرف کرده اند، مدنظر داشته باشید.
•          در هنگام خارج کردن بیمار از آب در صورت امکان از تنفس دهان به بینی استفاده کنید.
•         در صورت بروز استفراغ غریق را به یک پهلو برگردانید تا از برگشت محتویات معده و آسپیراسیون جلوگیری شود. 

تعاریف زیادی برای بحران در نظر گرفته می شود و واژه های معادل بسیاری نیز در کتب برای بحران  ذکر شده است مثل Crisis,Emergency,Disaster و ... بطور کلی هرواقعه  برنامه ريزي نشده كه تهديدات جدي را براي سلامتي و رفاه يك جامعه بدنبال داشته باشد و موجب اختلال در فعاليتها ، ايجاد ضايعات محيطي و فيزيكي مضر براي جامعه شود، بحران نامیده می شود .

بحران یک حادثه طبیعی و یا ساخته دست بشر است که بطور طبیعی منجر به مرگ، جراحت و ویرانی می شود به نحوی که نمی توان آن را از طریق اقدامات معمول و منابع و تجهیزات فعلی مهار کرد. این حادثه احتیاج به پاسخ فوری، هماهنگ و موثر جهت برآ وردن نیازهای دارویی، تجهیزاتی و  حمایتهای روانی  از افراد آسیب دیده دارد. جالب است که بدانید ايران دهمين كشور بلاخيز جهان است!

 مدیریت بحران یکی از مهمترین وظایف مدیران سازمانهای بهداشتی- درمانی و سیستمهای فوریتهای پزشکی تلقی می گردد که شامل يكسري اقدامات جامع منظم و منطقي و هماهنگ بين بخشي است كه بمنظور كنترل ضايعات ناشي از بحران ، قبل از وقوع ، حين بحران و بعداز آن انجام مي شود. در واقع مديريت بحران يك فعاليت جامع، همه‌گير و مستمر مي باشد كه نياز به همكاريهاي گسترده بين بخشي( بين سازمانی ) و حمايت مسئولين  و مدیران ارشد در تمامی سازمانها و نهادها به عنوان يك رسالت مهم و اساسی را دارد.

یکی از شیوه های مدیریت بحران که سالها است در سازمانهای مختلف مورد استفاده قرار می گیرد و بگونه ای است که در كمترين زمان با حداقل هزينه بهترين پاسخ ممكن را ارائه می دهد، در تمامي سوانح چه كوچك و چه بزرگ قابل اجرا بوده و  تضادي هم  با ساختار فعلي مديريتي سازمانها ندارد سیستم فرماندهی حادثه(Incident Command System) می باشد. به دلیل اهمیت این موضوع در این پست چندین فایل جدید در ارتباط با بکارگیری سیستم فرماندهی حادثه در اورژانس پیش بیمارستانی و برنامه و پروتکل مدونی در مورد حوادث با چند قربانی (Mass Casualty Incident) و همچنین برای همکاران بیمارستانی یک فایل بسیار عالی در ارتباط با راهنمای بکارگیری سیستم فرماندهی حادثه در بیمارستان و مراکز درمانی (HEICS) برای دانلود شما عزیزان قرار داده ام. توصیه می کنم حتما این فایلها را دانلود کنید و به همکاران خود نیز آدرس این سایت را بدهید. با تشکر

ویروس آنفولانزای جدید H1N1 در حال ایجاد بیماری در افراد آلوده شده به این ویروس در امریکا و سایر کشورهای جهان می باشد . مرکز مدیریت بیماری های واگیر ایران انتظار دارد که این بیماری برای مدتی ادامه داشته باشد بنابراین ممکن است هر فرد یا اطرافیان وی دچار بیماری شوند . به همین دلیل لازم است همکاران محترم علائم بیماری و راه های انتقال آنرا آموخته و از اقدامات ضروری بخصوص موازین پیشگیری مطلع باشند .

روش های (مکانیسم ) انتقال ویروس به افراد سالم

اطلاعات محدود موجود بیانگر آن است که این ویروس نیز از همان طرق انتقال سایر ویروس های آنفولانزا منتقل می شود . شایع ترین راه انتقال ویروس آنفولانزای انسانی فصلی بصورت فرد به فرد با واسطه قطرات تنفسی بزرگ است ( یعنی سرفه یا عطسه فرد بیمار ) . انتقال قطرات تنفسی بزرگ نیازمند تماس نزدیک فرد سالم است چون این قطرات به صورت معلق در هوا باقی نمی مانند و عموماً فاصله ای کمتر از یک متر را طی می کنند . انتقال از طریق سطوح آلوده به قطرات تنفسی آلوده نیز روش احتمال دیگری برای سرایت است . احتمال انتقال عفونت از راه هایی مانند اشک یا بزاق هنوز نامشخص است اما تمام ترشحات تنفسی و مایعات بدن بیماران آلوده بطور بالقوه آلوده کننده و بیماریزا تلقی می شود .

نکته !

موازین بهداشت فردی یکی از روش های مندرج در مداخلات غیر دارویی  Non-pharmaceutical Interventions)  NPI )محسوب می شوند . رعایت بهداشت فردی در پیشگیری از گسترش آنفولانزا و جلوگیری از شیوع آن مهم می باشد .

تعریف مورد مشکوک بیماری

علائم بیماری ( مشابه آنفولانزای فصلی )

شاه علامت ها شامل : تب ، سردرد ، سرفه ، گلودرد ، اسهال و استفراغ در صد قابل توجهی از افراد آلوده آبریزش یا گرفتگی بینی ، بدن درد ، لرز و احساس خستگی در درجه بعدی اهمیتی هستند . بعلاوه علائم اپیدمیولوژیک مرتبط در تاریخچه بیمار شامل : تماس نزدیک با مورد قطعی آنفولانزای خوکی یا سابقه سفر یا اقامت در کشوری که تعداد یک یا بیشتر مورد قطعی آنفولانزای خوکی از آن گزارش شده است ( آمریکا ، مکزیک و ... )

گروه های پر خطر برای ابتلا به این ویروس

احتمالاً همان گروه هایی می باشند که متعاقبا ابتلا به آنفولانزای فصلی احتمال بروز عوارض در آنها بیشتر است ( بیماران پر خطر )

افراد پرخطر عبارتند از :

• سنین بالای 65 سال
• کودکان زیر 5 سال
• زنان حامله
• افراد دچار بیماری بیماری طبی مزمن در هر گروه سنی ( مانند آسم ، دیابت ، بیماری قلبی و عروقی ) .
• افراد دچار نقص ایمنی ( مثلاً استفاده از داروهای  Immune-suppressorیا عفونت HIV)
• افراد دریافت کننده آسپرین به مدت طولانی به علت خطر بروز سندرم Reye متعاقب آنفولانزا

اقدامات و موازین پیشگیری از آنفولانزای جدید H1N1

تا زمان فعلی توانایی این ویروس از لحاظ قابلیت انتقال بیشتر از ویروس آنفولانزای فصلی است . مطالعات بر روی آنفولانزای فصلی نشان می دهد که فرد مبتلا از یک روز قبل علائم تا 7 روز بعد از بروز علائم می تواند بیماری را به افراد دیگر انتقال دهد . دوره عفونت زایی در کودکان و خصوصاً کودکان کم سن و سال ممکن است طولانی تر باشد .

اولین توصیه به بیماران دچار علائم بیماری تنفسی خصوصاً علائم مشابه آنفولانزا ( Influenza-Like Illness)

برای دیدن بقیه مطالب و دستورالعمل برخورد پرسنل اورژانس با این بیماران به ادامه متن بروید.