پس از تحقیقات گسترده در دانشگاه آریزونا و گروه تحقیقات احیاء در مرکز قلب سارور سرانجام انجمن قلب آمریکا  با انتشار مقاله ای این دستورالعمل را منتشر کرد که در موارد ایست قلبی ناگهانی در خارج از بیمارستان با منشا قلبی شاهدان آموزش دیده و یا آموزش ندیده باید پس از فعال کردن اورژانس با شماره ۹۱۱ ماساژ قلبی پیوسته و موثر و بدون وقفه ای را تا زمان رسیدن پارامدیکها  بدون اینکه تنفس دهان به دهان را انجام دهند اعمال کنند . این در حالی بود که در دستورالعملهای قبلی احیاء همچنان تاکید بر همراه بودن ماساژ قلبی و تنفس مصنوعی برای این قربانیان بود. این تغییرات به خاطر تلاش چشمگیر دکتر اوی و گروه تحقیقاتی او در دانشگاه آریزونا صورت گرفت.

عکس گروه تحقیقاتی مرکز قلب سارور در دانشگاه آریزونا

 University of Arizona Sarver Heart Center CPR Research Group

Bradycardia  Algorithm

  (1)ضربان قلبي كمتر از 60 بار در دقيقه و ناكافي براي شرايط باليني بيمار و بروز اختلالات هموديناميك

(2)بازنگه داشتن راه هوايي بيمار – برقراري تنفس كمكي در صورت نياز

دادن اكسيژن – مانيتور كردن و شناسايي ريتم بيمار – اندازه­گيري فشار خون و پالس اكسيمتري – برقراري مسير وريدي (IV)

(3)آيا نشانه­ها و علايم پرفيوژن ناكافي در اثر براديكاردي وجود دارد ؟

براي مثال : تغيير ناگهاني سطح هوشياري بيمار – درد قفسه سينه – كاهش فشار خون و ساير نشانه­هاي شوك

پرفيوژن كافي

(4a ) مشاهده و پايش منظم بيمار

(4) پرفيوژن ضعيف و ناكافي

آماده كردن Transcutaneous pace maker

 و استفاده از آن بدون تاخير در بلوك درجه دوم و يا بلوك دهليزي بطني درجه سوم

استفاده از آتروپين IV mg 5 /0تا زمان آماده شدن ضربان ساز كه ممكن است در صورت نياز تا سقف mg 3 ( 0/04mg/kg ) نيز داده شود.

در نظر داشتن اپي­نفرين mcg/min ۲-۱۰ و يا دوپامين mcg/kg/min ۲-۱۰ به صورت انفوزيون داخل وريدي در زماني كه منتظر آماده شدن ضربان ساز بوده و يا ضربان ساز موثر نبوده است.

آماده كردن Transvenous  Pacing

درمان ساير عمل موجود 6Hو 6T

مشاوره با يك متخصص ماهر

(ايست بدون نبض ) Pulseless Arrest

(1) الگوريتم BLS : فراخواني تيم احياء – انجام CRR

برقراري اكسيژن براي بيمار

اتصال الكترودهاي مانيتورينگ و يا پدل دفيبريلاتور

   (2) بررسي ريتم بيمار

آيا ريتم بيمار قابل شوك دادن است ؟

قابل شوك دادن

(3) فيبربلاسيون بطني  تاكيكارياي بطني بدون نبض (VF/VT)

(4) دادن 1 شوك

·         دستگاه بيفازيك  200-150 ژول

·         دستگاه منوفازيك 360 ژول

·         دستگاه  AED  براساس توصيه سازنده دستگاه

·         برگشت سريع به انجام CPR

انجام 5 سيكل

2 : 30 CPR ( 2 دقيقه )

(5) ريتم را بررسي كنید.

آيا قابل شوك دادن است؟

 قابل شوك دادن

(6) ادامه CPR تا زماني كه دفيبريلاتور شارژ و آماده استفاده شود

·         دادن شوك دوم با همان مقدار انرژي

·         برگشت سريع به CPR بعد از دادن شوك دوم

·         در صورت در دسترس بودن مسير داخل وريدي (IV) و يا داخل استخواني (IO)

·         دادن وازوپرسين در حين CPR قبل و يا بعد از دادن شوك دوم و يا دادن اپي نفرين IV/IO 1 mg و در صورت نياز تكرار هر 5-3 دقيقه .

·         وازوپرسين به صورت IU 40 تنها به صورت 1 دوز بجاي دوز اول و يا دوم، اپي نفرين داده مي­شود.

·         در برخي مراجع(انجمن احياء اروپا) دادن اين داروها را بعد از شوك دوم توصيه مي­شود.

انجام 5 سيكل CPR

 (7) ريتم را بررسي كنيد

آيا قابل شوك دادن است ؟

 قابل شوك دادن

 (8) ادامه CPR تا زماني كه دفيبريلاتور شارژ و آماده استفاده شود

·         دادن شوك سوم با همان مقدار انرژي شوكهاي قبلي

برگشت سريع به CPR بعد از دادن شوك سوم

·         در نظر داشتن داروهاي آتتي آريتميك قبل و يا بعد از دادن شوك سوم در برخي مراجع(انجمن احياء اروپا) دادن اين داروها را بعد از شوك سوم توصيه مي­شود.

·         300mgآميودارون  به صورت IV/IO و سپس 150mg ديگر،در صورت فقدان اين دارو ليدوكايين 5mg/kg/1-1 به صورت IV/IO

به عنوان دوز اوليه و سپس 0/5-0/75mg/kg  تا سقف دوز mg/kg 3 داده مي­شود.

در صورت وجود Torsades de pointes  استفاده از سولفات  منيزيوم 1تا 2 گرم به صورت IV/IO

بعد از انجام 5 سيكل CPR به قسمت 5 مراجعه كنيد.

 غيرقابل شوك دادن

(9) آسيستول – فعاليت الكتريكي بدون نبض

Asystole / PEA

(10) انجام CPR به صورت 5 سيكل 2 : 30

بعد از برقراري مسير وريدي (IV) و يا داخل استخداني (IO)

اپي نفرين IV/IO 1 mg و در صورت نياز تكرار هر 5 – 3 دقيقه، دادن وازوپرسينIU  40بجاي دوز اول و يا دوم اپي نفرين به صورت تك دوز تنها، در نظر داشتن آتروپين IV/IO 1 mg براي آسيستول و PEA با ريتم آهسته كمتر از ۶۰

 تكرار هر 5 – 3 دقيقه  تا سقف دوز 3 ميلي گرم

انجام 5 سيكلCPR  2 : 30

 11) ريتم بيمار را بررسي كنيد

آيا قابل شوك دادن است ؟

غيرقابل شوك دادن

(12) اگر ريتم بيمار آسيستول بود به قسمت 10 مراجعه كنيد

اگر فعاليت الكتريكي بدون نبض در مانيتور مشاهده شد، نبض بيمار را بررسي كنيد و در صورت فقدان نبض به قسمت 10 مراجعه كنند.

 در صورت وجود نبض اقدامات پس از احياء را انجام دهيد.

 غيرقابل شوك دادن

(13) مراجعه به قسمت 4

تقديم به تمامي احياگران و نجات دهندگان جان بيماران

ترالي اورژانس يكي از مهمترين تجهيزات بيمارستاني به منظور نجات جان انسانها مي باشد به همين منظور تمامي پزشكان و پرستاران بايد با ابزار ، وسايل و داروهاي اين ترالي و نحوه استفاده و بكارگيري از آنها در شرايط اورژانسي آشنا باشند در اين پست و پستهاي بعدي شما با داروهاي ترالي اورژانس و چگونگي استفاده از آنها آشنا مي شويد.

داورهاي ترالي احياء

اپي نفرين (Epinephrine)

-    مواد مصرف : در ايست قلبي ناشي آسيستول – PEA- در فيبرلاسيون بطني و تاكيكاري بدون نبض كه به شوك و CPR جواب نداده‌اند – در برايكاري علامت دار به صورت انفوزيون- درمان شوك آنافيلاكسي به صورت تزريق عضلاني و وريدي از محلول 1000/1

-    مقدار و طريقه مصرف : در احياء قلبي- ريوي : mg 1  به صورت IV و يا IO و در صورت نياز تكرار آن هر 5-3 دقيقه

-      انفوزيون  2-10mcgدر درمان برايكاري علامت دار- 5/0- 3/0 ميلي ليتر تزريق IM براي شوك آنافيلاكسي بزرگسالان و در صورت نياز تكرار آن هر  15 تا 20 دقيقه

وازوپرسين ( Vassopressin)

موارد مصرف : در درمان آسيستول- PEA – VF و VT بدون نبض

مقدار و طريقه مصرف : به مقدار 40 IU (واحد بين‌المللي) به صورتIV/IO  و تنها يك بار به عنوان دوز اول و يا دوم اپي نفرين استفاده مي­شود.

آتروپين (Atropine)

موارد مصرف : در آسيستول و PEA با ميزان ضربان كمتر از 60 – درمان برايكاردي علامت دار – مسموميت با ارگانوفسفاتها

­مقدار و طريقه مصرف : در ايست قلبي1 mg  به صورتIV/IO  هر 5-3 دقيقه تا سقف 3 mg داده مي­شود، در برايكاردي علامت دار 0.5 mg و در صورت نياز تا سقف mg/kg 04/0 داده مي شود .

آميودارون( Amiodarone)

موارد مصرف : درمان VF - VT بدون نبض–Stable VT – reentry SVT – پلي مورفيك VT با QT نرمال – تاكيكاردي با  QRSپهن

مقدار و طريقه مصرف : در VF و VT بدون نبض بعد از شوك دوم يا سوم به صورت 300 ميلي گرم تزريق IV/IO و سپس 150 ميلي­گرم – در سايرموارد ابتدا 150 ميلي گرم در عرض 10 دقيقه و به دنبال آن انفوزيون 1 mg/minبراي 6 ساعت و سپس 0.5mg/min براي 18 ساعت به عنوان دوز نگه­دارنده تا سقف دوز 2.2g/24h ساعت داده مي­شود .

ليدوكائين (Lidocaine)

موارد مصرف : درمان VF و VT بدون نبض – درمان VT ضربان دار و انواع SVT

مقدار و طريقه مصرف : در ابتدا mg/kg 1/5 – 1 به صورت وريدي و سپس mg/kg 0.75 – 0.5 داده مي­شود تا سقف دوز mg/kg  3

منيزيم سولفات( Magnesiom sulphate)

موارد مصرف : درمان Torsades de pointes  (پلي مورفيك VT به همراه QRS طولاني شده ) -هيپومنيزيميا

مقدار و طريقه مصرف : 2 – 1 گرم به همراه 10 سي سي سرم قندي 5% به صورت تزريق سريع وريدي در خلال 20-5 دقيقه داده شود. اگر Torsades de pointesبه همراه نبض باشد تزريق آهسته وريدي با 100 سي سي سرم قندي 5%  در خلال60-5 دقيقه صورت مي­گيرد.

آدنوزين ( Adenosine)

موارد مصرف : درمان reentry SVT كه به تحريك واگ جواب نمي­دهد كه به صورت Stable VT و تاكيكاردي  با  QRSباريك

مقدار و طريقه مصرف : mg 6 به صورت تزريق سريع وريدي(IV PUSH) در عرض 1 تا 3 ثانيه و اگر موثر نبود 1 تا 2 دقيقه بعد 12 ميلي­گرم ديگر داده مي شود و در صورت عدم پاسخگوئي 12 ميلي گرم ديگر نيز داده شود .

كلسيم كلرايد( Calcium chloride)

موارد مصرف : در مسموميت با CCB (داروهاي مسدود كننده كانال كلسيم)  - هيپوكلسمي – هيپركالمي

مقدار و طريقه مصرف: mg/kg 16-8 از محلول %10 آن تزريق مي­شود .

 وراپاميل( verapamil)

موارد مصرف : reenrty SVT كه به تحريك واگ پاسخ نمي دهد – VT stable با كمپلكس باريك

كنترل ريت قلبي در حضور فيبريلاسيون دهليزي و فلاتر دهليزي (Af/AF)

مقدار و طريقه مصرف: 5-5/2 ميلي گرم به صورت وريدي در خلال 2 دقيقه داده مي­شود و در صورت عدم پاسخگويي

5-10 ميلي گرم ديگر در خلال 15 تا 30 دقيقه تا سقف دوز 20 ميلي گرم داده مي­شود. داروي ديلتيازم نيز با دوز mg/kg 0.25 و به دنبال آن mg/kg 0.35 نقش مشابهي دارد.

ايندرال(inderal)

موارد مصرف : تاكيكاردي با كمپلكس باريك ناشي از reentry كه با تحريك واگ و آدنوزين كنترل نمي­شود ، كنترل ريت قلبي در حضور فيبريلاسيون دهليزي و فلاتر دهليزي (Af/AF)

مقدار و طريقه مصرف: mg/kg 0.1 به صورت آهسته وريدي در 3 دوز مساوي هر 2تا 3 دقيقه براي بيمار تزريق مي شود.سرعت تزريق نبايد بيش از mg/min 1 باشد.ممكن است همين مقدار طي 2 دقيقه تكرار شود.

بي كربنات سديم bicarbonate)  sodium)

موارد مصرف : در احياء طولاني شده – مسموميت با ضدافسردگيهاي سه حلقه اي TCA – اسيدوز سلولي آشكار و هيپركالمي

اين دارو به علت عوارض جانبي زياد در مراحل اوليه احياء جايي ندارد .

مقدار و طريقه مصرف: در ابتدا1meq/kg به صورت وريدي داده مي­شود وسپس براساس جواب ABG و محاسبه كمبود باز  meq/kg 0.5  از طريق وريدي انفوزيون مي­شود .

تاريخچه احياء قلبي- ريوي

سابقه تلاش براي مقابله با مرگ به قدمت تاريخ بشري بر مي­گردد وحتي مواردي از احياء موفق در دوران باستان،رنسانس و دهه 1700 ميلادي به ثبت رسيده است.

طي قرون و اعصار گذشته،انسان روشهاي مختلف و جالبي براي احياء اشخاص مشرف به مرگ و بازگشت به حيات افرادي كه دچار مرگهاي ناگهاني شده­اند بكار برده است.ايجاد درد بوسيله شلاق و تور فشار دهنده از قديمي­ترين وسايل براي برگرداندن اشخاصي بود كه دچار خواب يا اغماء شديد مي­شدند.بعدها اين روش به سيلي زدن يا وارد آوردن ضربه روي پوست توسط پارچه مرطوب تبديل گرديد.

پاراسل­سوس(Paracelsus) اولين كسي بود كه استفاده از دم آهنگري را براي دميدن در ريه اشخاصي كه دچار مرگ ناگهاني شده بودند بكار برد.اين روش حدود 300 سال در اروپا متداول بود.يكي از اولين طرق تنفس بدين صورت بوده است كه جهت ايجاد بازدم بيمار را به پشت خوابانده،با فشار بر قسمت تحتاني قفسه سينه هوا را خارج مي كردند.سپس بيمار را به پهلو مي چرخاندند تا قفسه سينه آزاد شده،عمل دم انجام گيرد.

براي اولين بار در سال 1960 ميلادي ماساژ خارج قلبي به منظور كاهش تعداد مرگ و ميرهاي ناگهاني در خارج از بيمارستان در آمريكا معرفي گرديد.

لوله گذاري داخل تراشه نيز براي اولين بار در سال 1788 ميلادي از راه دهان و بيني بطور جداگانه توسط كيت و گراوسند انجام شد،و در سال 1858 ميلادي توسط جان اسنو از راه تراكئوستومي در حيوان بيهوش صورت گرفت.در سال 1878 ويليام مك اون لوله اي را از راه دهان با راهنمايي انگشتان دست در بيمار بيدار وارد تراشه كرد و از طريق آن كلروفرم و هوا را به داخل ريه­هاي بيمار دميده،وي را بيهوش ساخت و سپس او را تحت عمل جراحي قرار داد.در سال 1895 آلفرد گيوشتين از برلين لارنگوسكوپي مستقيم را بمار گرفت و بعد از آن در سال 1928 لوله تراشه كاف دار توسط واترزوگدل معرفي شد.مكينتاش نيز در سال  1943 تيغه لارنگوسكوپ خميده را ساخت.

تجويز مايعات وريدي براي درمان شوك در دهه 1930 روي كار آمد.بخشهاي ويژه در اسكانديناوي و بالتيمور در سال 1950 ايجاد شد و به دنبال آن بخشهاي ويژه اطفال پديد آمد.تنفس دهان به دهان در سال 1950 روي كار آمد و ماساژ قلبي در سال 1960 به بعد رواج يافت.تحقيقات در مورد احياي مغزي از سال 1970 به بعد شروع شد.در سال 1958 پيتر سفر نشان داد كه در بيماران بيهوش مي­توان انسداد ناشي از بافتهاي نرم راه هوايي فوقاني را بوسيله چرخاندن سر به عقب،بلند كردن چانه(Head tilt-Chin lift) برطرف كرد.برتري تنفس دهان به دهان بر روشهاي منسوخ قبلي مثل فشار روي سينه يا پشت بوسيله سفر به اثبات رسيد.در كودمان نيز اين عمل بوسيله گوردون در سال 1958 صورت گرفت.در سال 1947 كلود بك براي اولين بار موفق به انجام دفيبريلاسيون الكتريكي قلب يك بيمار هنگام توراكوتومي گرديد.اولين دفيبريلاسيون الكتريكي قلب از خارج در سال 1956 توسط زول انجام شد.لاردال در سال 1958 وسايل و مدلهاي مصنوعي مختلف آموزشي احياء قلبي – ريوي را ارائه داد.سيستم  CPR كلاسيك مربوط به سالهاي 1960 به بعد است و  CPCR مدرن مربوط به سال 1970 به بعد مي­باشد.نخستين دستورالعمل­هاي احياء قلبي – ريوي به صورت مدون در سال 1960 توسط كميته احياء  قلبي – ريوي انجمن قلب آمريكا ارائه گرديد و در سالهاي 1973 تا 1992 طي كنفرانسهاي مختلف در جهت بهبود مراقبتهاي حفظ حيات،تغييراتي در اين دستورالملها اعمال شد.اين دستورالعملها به ترتيب در سالهاي 1974،1980،1986،1992 و 2000 ميلادي توسط اين انجمن و با همكاري ساير انجمنهاي معتبر در زمينه احياء منتشر شدند. آخرين دستورالعمل هاي احياء نيز كه شامل تغييرات اساسي و مهمي در زمينه  احياء مي­باشد، و بر اساس تحقيقات گسترده و بين المللي اعمال شده است، در  سال 2005 ميلادي منتشر گرديد.

BLS AIGORITHM

(1)بررسي پاسخگوئي بيمار با صدا زدن و ضربه زدن به شانه بيمار

 (2)اگر بيمار غيرپاسخگو است ، اطلاع به سيستم اورژانس (115) و در صورت وجود آوردن AED (دستگاه شوك الكتريكي خارجي خودكار) – در صورت وجود فرد دوم اين اعمال را انجام دهد. 

"Airway"

(3)بازكردن راه هوائي (Open Airway) و بررسي تنفس بيمار (Look – listen – feel)

مانور Head tilt – chin lift  

براي بيماران ترومايي و يا مشكوك به تروماي ستون فقرات گردني

مانور Jaw Thrust  ( انجام آن براي احياگران غير حرفه­اي مجاز نيست)

"Breathing"

(4)بيمار تنفس ندارد و يا تنفس طبيعي موثر ندارد (gasping)

دادن 2 تنفس اوليه به اندازه­اي كه قفسه سينه بالا بيايد

در برخي مراجع(انجمن احياء اروپا) در احياء بزرگسالان دادن 2 تنفس اوليه حذف شده است

  انجام تهويه با BVM

"Circulation"

(5)در صورت عدم پاسخ ، بررسي نبض كاروتيد به مدت 10 ثانيه (انجام آن براي احياگران غير حرفه­اي مجاز نيست)

 5a)) در صورت وجود نبض دادن 1 تنفس هر 5تا6 ثانيه و بررسي نبض هر 2 دقيقه (انجام آن براي احياگران غير حرفه­اي مجاز نيست)

 (6)در صورت فقدان نبض انجام ماساژ قلبي، با نسبت 2 : 30 و ادامه سيكل هاي 2 : 30 ماساژ و تنفس مصنوعي  " تا زمان رسيدن فراهم كنندگان اقدامات پيشرفته حيات رسيدن دستگاه AED و يا دفيبريلاتور و يا شروع بيمار به حركت كردن"

(7)رسيدن دستگاه AED ويا دفيبريلاتور

(8) بررسي ريتم بيمار آيا قابل شوك دادن است؟

 قابل شوك دادن  

(9) انجام 1 شوك و برگشت سريع به CPR براي 5 سيكل 2 دقيقه­اي

    غيرقابل شوك دادن  

(10) برگشت سريع به CPR براي 5 سيكل 2 دقيقه­اي،بررسي ريتم بيمار هر 2 دقيقه و ادامه CPR  تا زمان رسيدن فراهم كنندگان اقدامات پيشرفته حيات و يا شروع بيمار به حركت كردن

مانور هايمليخ

Abdominal thrust

مانور هایملیخ در حالت ایستاده

مانور هایملیخ در حالت خوابیده برای بیماراني كه هنوز بيهوش نشده ولي امكان انجام اين مانور در حالت ايستاده براي آنها وجود ندارد در صورت بيهوش شدن بيمار انجام احياء بايد صورت گيرد. 

در زنان باردار و نوزادان زیر یکسال استفاده از مانور هايمليخ ممنوع است و بجاي آن از مانور زير استفاده مي شود.

   CHEST THRUST

در بيماران غير پاسخگو بعد از باز كردن راه هوايي و بررسي وضعيت تنفسي بيمار در صورت وجود كفايت تنفسي براي جلوگيري از آسپيراسيون احتمالي و اطمينان از باز بودن راه هوايي بيمار بوسيله تكنيكي خاص بيمار در پوزيشن بهبودي قرار داده مي شود.سپس به منظور بررسي علت عدم پاسخگويي بيمار به سيستم اورژانس اطلاع رساني مي شود.

شما در اين تصوير نحوه قرار دادن بيمار در اين وضعيت را مشاهده مي كنيد.

هر کس نفسی را حیات بخشد ( از مرگ نجات دهد ) مانند آن است که همه مردم را حیات بخشیده است. قران کریم آیه 32 سوره مائده

برگزاری اصولی  کارگاه های احیاء قلبی- ریوی   و بهره گیری از تکنولوژی  و روشهای نوین در امر   آموزش احیاء  به منظور ارتقاء سطح دانش و عملکرد پزشکان و پرستاران و کلیه افراد تیم مراقبین بهداشتی- درمانی در جهت نجات جان بیماران و افزایش میزان بقاء  در کشور امری مهم و ضروری می باشد. اینجانب نیز چندین سال است در این زمینه به شکل تخصصی و در حیطه های مختلف آن مطالعه و تدریس را انجام می دهم. در این پست شما می توانید ضمن دانلود برنامه آموزشی مربوط به دوره های پایه و پیشرفته  احیاء که توسط اینجانب برگزار می شود، جدیدترین مطالب و الگوریتمهای احیاء که برگرفته از آخرین دستورلعمل احیاء قلبی- ریوی می باشد را دانلود کنید.

 قابل توجه کلیه مدیران، مسئولین و مترونهای بیمارستانها و مراکز درمانی سراسر کشور:

نظر به اهمیت مبحث احیاء و نجات جان بیماران و همچنین کاهش میزان مرگ و میر به عنوان یکی از شاخصهای اصلی اعتبار بخشی به مراکز درمانی، دوره آموزشی یکروزه ای تحت عنوان مديريت احياء قلبي، ريوي و مغزي در بيمارستانها و مراکز درمانی با هدف ارتقاء کیفیت احیاء و مدیریت و سازماندهی احیاء در بیمارستانها توسط اینجانب و پس از چندین سال تدریس و مطالعه در مورد احیاء قلبی- ریوی تهیه و تدوین شده است. همکاران گرامی می توانند در صورت تمایل به برگزاری این دوره  و سایر دوره های در ارتباط با احیاء قلبی- ریوی ، تروما و فوریتهای پزشکی در بیمارستان یا مرکز درمانی خود با اینجانب تماس حاصل فرمایند.